様式第１号
地域コミュニティ力向上事業補助金申請書

　　年　　月　　日

檜枝岐村長　　様

申請者　　　　　　組代表
　　　　　　　　　　　　　印
　住所　檜枝岐村字
連絡先　０２４１－

地域コミュニティ力向上事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、補助金を交付されたく、関係書類を添えて申請します。

記

１　事業の種類　　　　美化活動、防災に関する活動、高齢者等に対する福祉活動、
　　　　　　　　　　　　　　その他の活動（　　　　　　　　　　　　　　）

２　事業の場所　　　　

３　年次事業計画　　　　（内容が把握できる資料等の添付により省略可）

４　補助金交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　円　
　　　　　　　　　　　　　内訳：2,500円×　　　世帯　

５　集落名　　　　　　　　　　　　　　　　集落世帯数　　　　世帯

６　参加予定者